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médicament Sildenafil (Viagra®) est pris par
voie orale, environ une heure avant la relation sexuelle.
Il sert à augmenter la circulation sanguine dans
les artères du pénis et la région pelvienne.L'effet
potentiel est d'environ 4 heures. Le mécanisme érectile
est présent comme chez l'homme fonctionnel, ce qui
permet le rapprochement sexuel durant quelques heures, mais
il d'abord nécessite une stimulation sexuelle.
Le Viagra
constitue une bonne méthode de traitement pour les
hommes en bonne santé qui souffrent d'impuissance.
Le Sildenafil
améliore l'érection chez 40 à 80% des
hommes. Le médicament agit donc en renforçant
les mécanismes normaux de l'érection, mais
il n'est efficace que si sa prise est associée à
une stimulation sexuelle.
Des
effets indésirables :
- maux de tête
- sensation vertigineuse
- congestion nasale
- problèmes de digestion
- modification de la vision des couleurs ( il est rare qu’ils
conduisent à arrêter le traitement ).
Les
hommes qui prennent des médicaments contenant des
Nitrates ( traitement des maladies cardiaques ) doivent
s'abstenir de prendre le Viagra.Les spécialités
pharmaceutiques commercialisées en Belgique et contenant
ces dérivés nitrés sont
Cedocard®
Deponit® Diafusor® Isordil® Minitran® Nitroderm®
Nitrodyl®
Nitrolingual® Nysconitrine® Persantin® Promocard®
Trinipatch® Willlong®
Chez
les patients diabétiques les chances de rapport sexuel
sont réussi avec le Viagra de 44% contre 16% avec
un placebo.
Chez
l’homme dépressif, la proportion de réussites
est 24% en cas de prise de placebo, versus 58% en cas du
Viagra.
En cas
d’antécédent de prostatectomie totale
les chances de rapport sexuel réussi sont de l’ordre
de 25% contre 3% sous placebo avec, en cas de traitement
plus prolongé, des chances de succès pouvant
aller jusqu’à 47% versus 14% lors de la prise
d’un placebo.
Le Viagra
ne doit absolument être pris que sur prescription
médicale. Les comprimés sont à 25,
50
et 100 mg
Les
troubles de l'érection
Les
troubles de l'érection se définissent comme
l'incapacité pour un homme d'avoir ou de maintenir
une érection suffisante pour permettre la réalisation
d'un acte sexuel considéré par le patient
comme satisfaisant. La fréquence de ces troubles
augmente avec l'âge ; elle passe de 5% à 40
ans à 15 à 25% à partir de 65 ans.
Ces chiffres sont probablement inférieurs à
la réalité. Les troubles de l'érection
peuvent aussi être la conséquence de nombreuses
maladies physiques ou psychiques : diabète sucré,
hypertension artérielle, neuropathies, atteintes
médullaires, dépression etc. ou être
un effet indésirable de la prise de certains médicaments
: bêtabloquants, spironolactone, antidépresseurs,
neuroleptique etc.
A coté
des traitements psychologiques tels que psychothérapie,
thérapeutiques corporelles(massage, relaxation) les
traitements se limitaient à des injections intracaverneuses
dont l'acceptabilité par le patient n'était
pas toujours bonne. En effet les traitements par voie orale
(yohimbine, apomorphine, etc.) n'ont jamais fait preuve
de leur efficacité. Le Viagra, première molécule
active par voie orale correctement évaluée,
arrive sur le marché français précédée
d'un battage médiatique jamais vu auparavant pour
un médicament. Ce médicament permet-il réellement
de traiter efficacement et avec des risques acceptables
certains troubles de l'érection et lesquels?
Présentation
du Viagra
Le sildénafil
Le mécanisme
physiologique responsable de l'érection du pénis
implique la libération de monoxyde d'azote (NO) dans
le corps caverneux de la verge lors de la stimulation sexuelle.
L'oxyde d'azote active alors une enzyme qui augmente la
concentration de guanoside monophosphate cyclique (GMPc)
induisant un relâchement des muscles lisses du corps
caverneux et favorisant l'afflux sanguin. Le sildénafil
agit en inhibant (empêchant d'agir) l'enzyme qui dénature
la GMPc au niveau de la verge. Le sildénafil n'a
pas d'effet relaxant direct sur le tissu du corps caverneux
mais il accentue de façon importante l'action relaxante
du NO. Ceci explique pourquoi une stimulation sexuelle est
nécessaire pour que le sildénafil produise
des effets pharmacologiques bénéfiques.
Une
étude a montrée que que le temps médian
d'obtention d'une érection suffisante pour un rapport
sexuel (60% de rigidité) était de 25 minutes
(intervalle 12 à 37 minutes) lorsque le patient était
à jeun. Si la prise à lieu pendant un repas,
l'action peut être retardée. Dans une autre
étude, le sildénafil pouvait encore produire
une érection en réponse à une stimulation
sexuelle 4 à 5 heures après l'administration.
Avant
d'instaurer un traitement, le médecin doit examiner
la fonction cardiovasculaire de leurs patients dans la mesure
ou toute activité sexuelle comporte un risque cardiovasculaire.
Depuis sa mise sur le marché, des événements
cardio-vasculaires graves, tels que infarctus du myocarde,
arythmie ventriculaire, angor instable, hémorragie
cérébrale, accidents ischémiques transitoires,
hyper ou hypotension, ont été rapportés
lors de l'utilisation de Viagra. La plupart de ces patients,
mais pas tous, présentaient des facteurs de risque
cardiovasculaire préexistants.
Evaluation
de l'efficacité
Le viagra
est un médicament particulièrement bien évalué.
Le viagra a toujours été étudié
dans des situations ou il existait une excitation sexuelle
ce qui est logique au vu de son mode d'action. Le dossier
d'évaluation clinique regroupe des essais comparatifs
en groupes parallèles, réalisés en
double aveugle, durant plusieurs semaines. L'efficacité
à été évaluée à
l'aide d'un questionnaire rempli par le patient consistant
en 15 questions dont les réponses ont été
cotées de 0 à 5. Deux questions ont été
utilisées comme critère de jugement principal
pour juger de la réussite des rapports sexuels :
" durant les quatre dernières semaines, quand
vus avez essayé d'avoir un rapport sexuel, combien
de fois avez-vous pu pénétrer votre partenaire
? Durant les quatre dernières semaines, durant l'acte
sexuel, combien de fois avez-vous pu maintenir votre érection
après la pénétration ? " Les résultats
de ces essais sont concordants. Entre 25 et 100 mg, le viagra
est plus efficace que le placebo pour favoriser la pénétration
et le maintien de l'érection après la pénétration.
Par
contre, le viagra ne jouerai aucun rôle concernant
la fréquence et l'intensité du désir.
L'analyse des sous-groupes montre que le viagra est efficace
en cas de cause organique, vasculaire ou neurologique ou
"non spécifique " des troubles de l'érection
et dans le trouble de l'érection d'origine psychologique.
Dans les troubles d'origine médullaire, le viagra
est plus efficace que le placebo ainsi que chez le diabétique
mais dans une mesure moindre. Il est à noter que
le viagra n'a pas été étudié
chez les sujets n'ayant pas de trouble de l'érection.
Effets
indésirables et contre indications
a) effets
indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents
ont été : céphalées (16%), bouffées
de chaleurs et des rougeurs de la face (11%), des indigestions
(6.5%), nez bouché (4.2%), des anomalies de la vision
(2.7%) et des courbatures (3.3%) Les anomalies de la vision
consistent en des troubles de la perception des couleurs
limitée au bleu et au vert, une perception accrue
de la lumière et une vision trouble. L'effet le plus
préoccupant du viagra est le risque d'hypotension
surtout en cas de prise concomitante de dérivés
nitrés (trinitrine entre autres).
b) contre-indications
La prise
de Viagra est donc formellement contre-indiqué chez
les patients susceptibles de recevoir un dérivé
nitré.
Dans
le cadre de la diffusion régulière des données
sur ce médicament, l'agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé communique les informations
suivantes recueillies dans la première année
de commercialisation.
En France,
entre le 15 octobre 1998 et le 30 septembre 1999, 33 cas
de décès en relation éventuelle avec
la consommation de viagra ont été notifiés.
Le nombre de patients traités est estimé à
250000 depuis la mise sur le marché.
L'analyse
de ces notifications retrouve les éléments
suivants qui ne sont pas en faveur de l'existence d'un rapport
direct entre ces cas et la prise de médicament :
La pluspart
des cas ont été rapportés chez des
patients présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires.
L'observation
est trop peu documentée pour pouvoir être interprétée
chez 20 patients (prise de Viagra non confirmée,
délai inconnu entre la prise de Viagra et le décès).
Le délai
entre la prise de Viagra et le décès était
de plusieurs jours chez 3 patients, chose peu compatible
avec la responsabilité du médicament.
Un surdosage
volontaire est suspecté chez 1 patient, en association
avec d'autres médicaments.
La cause
du décès est plus vraisemblablement liée
à l'évolution d'une pathologie sous-jacente
chez 3 patients.
Chez
6 patients, les conditions d'une bonne utilisation du médicament
n'ont pas été respectées : absence
de prescription, association à des médicaments
contre-indiqués (dérivés nitrés),
interruption d'un traitement d'une hypertension artérielle
et d'une insuffisance coronarienne. L'association à
des médicaments contre-indiqués n'a été
rapportée que dans les 3 premiers mois de commercialisation
du médicament.
Ces
données sont à interpréter en fonction
des caractéristiques démographiques et médicales
de la population traitée par le Viagra telles que
l'âge et les facteurs de risques cardio-vasculaires.
Compte tenu de ces éléments et du nombre de
patients traités, des données actualisées
de pharmacovigilance ne conduisent pas l'AFSAPS à
remettre en cause le profil de sécurité d'emploi
de ce médicament mais à rappeler que cette
spécialité ne doit être prise qu'après
une prescription médicale respectant les contre-indications
et les précautions d'emploi mentionnées dans
l'autorisation de mise sur le marché.
Le Viagra
en pratique
Après la tempête médiatique qui a précédé
la mise sur le marché du Viagra, il convient de garder
la tête froide et de garder en mémoire certains
éléments afin de mieux replacer ce médicament
dans l'arsenal thérapeutique. Le viagra constitue
une aide importante mais il ne permet pas à tous
les patients présentant des troubles de l'érection
d'avoir des rapports sexuels avec pénétration
et maintien de l'érection à chaque tentative.
Il faut garder en mémoire les effets indésirables
en particulier le risque de chute brutale de tension et
na pas administer ce médicament aux malades susceptibles
de recevoir des dérivés nitrés. Compte
tenu des décès intervenus, il paraît
nécessaire de ne pas administrer de Viagra en cas
de facteurs de risque et d'antécédents cardio-vasculaires
connus.
On peut
recommender que le comprimé de Viagra doit être
pris entre une heure et une heure et demi avant le rapport
sexuel.
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